INCONTINENCIA URINARIA DE ESFUERZO EN GERIATRÍA

En la creciente población mayor la incontinencia urinaria (IU) forma parte y es uno de los denominados grandes síndromes geriátricos. Calificación que deriva de su elevada prevalencia e incidencia, su asociación con otros grandes síndromes y su impacto negativo a nivel psicológico, médico, higiénico, social, funcional y económico que resultan en un pronunciado deterioro de la calidad de vida de las mujeres mayores que conviven a diario con las pérdidas involuntarias de orina.

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En este ámbito, la incontinencia urinaria de esfuerzo (IUE) es una patología que afecta en gran medida a la población femenina. Que abarca un amplio rango de edades: niñas, adolescentes, mujeres embarazadas, mujeres en el post-parto, mujeres menopáusicas, mujeres mayores, etc. Asociándose de forma directa la edad con la IUE.

Sin embargo, se trata de un síndrome infradiagnosticado y consecuentemente infratratado. Pues habitualmente las personas mayores no informan sobre las pérdidas involuntarias de orina a los profesionales sanitarios por considerar que forma parte del envejecimiento normal, por vergüenza o retraimiento, o por desinformación acerca de la posibilidad de mejorar o curar los síntomas a través de tratamiento conservador. Favoreciendo así el declive de su estado biopsicosocial.

En este campo los fisioterapeutas disponemos de muchas herramientas para tratar de forma conservadora las distintas formas de incontinencia urinaria. Entre ellas, cabe destacar el entrenamiento de la musculatura del suelo pélvico (EMSP), el cual se ha establecido como tratamiento conservador de primera línea en el abordaje de la incontinencia urinaria de esfuerzo, mixta y de urgencia. Aunque también existen otras formas de tratamiento conservadoras, como son los fármacos, las modificaciones en los hábitos de vida y los tratamientos paliativos. Ahora bien, cuando el abordaje conservador fracasa o es insuficiente se procede con las intervenciones quirúrgicas pertinentes en cada caso.

A continuación se presentan las distintas formas posibles de incontinencia urinaria y su epidemiología, describiendo las repercusiones que conlleva la IU a nivel biológico, psicológico, social, económico y en la calidad de vida de las personas mayores. Al mismo se detallan los cambios que tienen lugar en estas estructuras perineales como consecuencia del envejecimiento, las causas de la incontinencia urinaria de esfuerzo y las distintas formas de tratamiento de la misma. Todo ello con el fin de facilitar la comprensión de las distintas opciones terapéuticas empleadas para tratar la incontinencia urinaria en el ámbito de la fisioterapia.

1. DEFINICIÓN Y CLASIFICACIÓN

La  International Continence Society (ICS) define la incontinencia urinaria (IU) como “La pérdida involuntaria de orina, que es objetivamente demostrable y que supone un problema higiénico y social para el individuo”; aunque en los estudios epidemiológicos también se acepta la siguiente definición: “La queja de cualquier pérdida involuntaria de orina”1, 2.

Existen varias clasificaciones de la incontinencia urinaria en función de la sintomatología, el tiempo de evolución o el grado de severidad de la incontinencia urinaria.  Diagnósticandose generalmente la incontinencia urinaria atendiendo a los síntomas que presentan las mujeres. Por ello se describen a continuación las presentaciones de incontinencia urinaria más frecuentes en función de los síntomas referidos1, 2:

  • La Incontinencia Urinaria de Urgencia (IUU): es la queja de pérdida involuntaria de orina acompañada o inmediatamente precedida de “urgencia”. Entendiendo por “urgencia” la percepción del sujeto de un deseo miccional súbito, claro e intenso, difícil de demorar y con miedo al escape1, 2.

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  • Incontinencia Urinaria de Esfuerzo o Estrés (IUE): la IUE es la forma de incontinencia urinaria que se estudia en profundidad en esta revisión, por afectar a una proporción importante de la población mayor y por haber mostrado buenos resultados cuando se ha tratado mediante el entrenamiento de la musculatura perineal. Puede definirse atendiendo a tres aspectos; la sintomatología, los signos observables y la urodinámica1, 3-5:
    1. Según la sintomatología la IUE se describe cómo: “Las queja de pérdidas involuntarias de orina asociadas a un esfuerzo físico que provoca un aumento de la presión intrabdominal (como toser, reír, correr o andar)”.
    2. La IUE en relación a los signos observables para verificar o cuantificar los síntomas responde a: “la observación u objetivación de la pérdida involuntaria de orina por la uretra, sincrónica con el esfuerzo, el estornudo o la tos.
    3. La IUE urodinámica, la define la ICS cómo “La pérdida involuntaria de orina que tiene lugar durante un aumento de la presión intrabdominal, en ausencia de una contracción del músculo detrusor de la vejiga durante una cistometría de llenado”.

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  • Incontinencia Urinaria Mixta (IUM): es la queja de pérdida involuntaria de orina asociada a la urgencia miccional y también a los esfuerzos, al ejercicio, a los estornudos o a la tos3.

No obstante, existen otros tipos de incontinencia urinaria menos comunes que forman parte de la clasificación sintomatológica y que también pueden presentarse en las mujeres mayores1, 2, 3:

  • Incontinencia urinaria postmiccional o goteo postmiccional: es la pérdida involuntaria de orina en forma de goteo inmediatamente tras la finalización del chorro miccional y usualmente tras haber abandonado el excusado o a la salida.
  • Insuficiencia urinaria “continua” o deficiencia esfinteriana intrínseca: se define como la pérdida involuntaria y continua de orina. Puede deberse a una fístula vaginal, a una desembocadura éctopica de un uréter en la vulva o a una lesión grave del sistema esfinteriano.
  • Incontinencia urinaria refleja o por hiperactividad del detrusor: es la pérdida involuntaria de orina como consecuencia de la hiperreflexia del detrusor y/o de la relajación involuntaria uretral, con ausencia de deseo miccional.
  • Enuresis nocturna: es cualquier pérdida involuntaria de orina que tiene lugar durante el sueño.
  • Incontinencia urinaria por rebosamiento: es la perdida de orina que se produce al completarse la capacidad vesical en situaciones en las que existe una alteración de tipo obstructivo en el sistema excretor (prolapsos, tumores o afectación medular y que se aprecia en sujetos sin deseo miccional alguno. El paciente presenta incontinencia que suele requerir del uso de absorbentes y que origina un cuadro también denominado “retención crónica de orina”.
  • Incontinencia funcional: se puede denominar así al tipo de IU que cursan sujetos cuyo aparato urinario no presenta ningún problema, pero que como consecuencia de alteraciones físicas, cognitivas, estructurales o al uso de determinados medicamentos, no son capaces de llegar al baño.
  • Otros tipos de incontinencia: en este apartado destacan la incontinencia coital o durante el coito, la incontinencia con la risa (giggle incontinence) y la incontinencia postural (asociada al cambio de posición).

2. EPIDEMIOLOGÍA

La incontinencia urinaria comprende un síndrome geriátrico que afecta a más de la mitad de la población mayor, alcanzando alrededor del 45% en mujeres de más de 60 años y hasta el 60% de las mujeres institucionalizadas6, 7. Con una incidencia especialmente pronunciada cuando se trata de mujeres mayores8, 9, hispánicas10 y de raza blanca11. Siendo incluso más frecuente que el cáncer de mama, la patología cardíaca o la diabetes12-15.

Al mismo tiempo la severidad de la incontinencia urinaria en términos de frecuencia y volumen de pérdidas de orina también aumenta con la edad16, 17. Sin embargo la prevalencia de los subtipos de incontinencia urinaria es difícil de estimar debido a las distintas definiciones empleadas para describirlas11. En general, cerca de la mitad de las mujeres incontinentes de todas las edades cursan con incontinencia urinaria de esfuerzo, seguida de la incontinencia urinaria mixta y después de la de urgencia11. Y más de la mitad de las mujeres mayores de 65 años presentan IUE, mientras que el 28,2% presentan IUU y el 23,1% IUM11. Aunque según distintos autores se trata de porcentajes que varían con la edad y entre los distintos estudios epidemiológicos9.

Las tasas estandarizadas de la población española del año 2009 muestran que más de 6 millones y medio de mujeres (15,8% de la población) presentan IU, cifra que duplica los datos facilitados por la Organización Mundial de la Salud (OMS) respecto al año 2003, y triplica las cifras del año 199718.

No obstante, estos valores son subestimados ya que sólo una pequeña proporción de los pacientes que la padecen (45%) 19 solicitan ayuda sanitaria por vergüenza o por considerarla como parte del envejecimiento normal e inevitable 13-15, 20. Siendo un síndrome infradiagnosticado e infratratado a pesar del importante impacto que tiene sobre la calidad de vida de la población mayor21, 22.

3. REPERCUSIONES BIOPSICOSOCIALES Y ECONÓMICAS DE LA IU

La elevada prevalencia junto con el acentuado declive de la calidad de vida derivados de las pérdidas de orina hacen de la incontinencia urinaria un síndrome geriátrico de potencial interés. Pues supone alteraciones a nivel psicológico, social, médico, higiénico, funcional e incluso económico21-23.

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En el ámbito médico la incontinencia urinaria se asocia con eritema en el área perineal, infección de las vías urinarias, úlceras por presión, caídas, fracturas e insomnio24. Del mismo modo, a nivel psicosocial las pérdidas de orina pueden causar incomodidad social e higiénica por el miedo a las pérdidas involuntarias de orina, al olor a orina, y la necesidad de usar absorbentes y de requerir cambios más frecuentes de ropa25.

Estos son algunos de los desencadenantes que conducen a las mujeres con incontinencia urinaria a una menor autoestima, depresión, ansiedad, aislamiento social, descenso de la movilidad y declive de las actividades diarias realizadas26-30. Existiendo una relación directa entre la cantidad de orina perdida y el empeoramiento de la salud psicosocial31.

Al mismo tiempo, la elevada prevalencia de la incontinencia urinaria implica que la carga económica en términos de costes personales y sanitarios sea también pronunciada32. Al menos un 2% del presupuesto sanitario de los países desarrollados se invierte en esta patología33, 34. Destinando el 90% al abordaje paliativo de la IU (absorbentes, pañales, sondas, etc.), el 2% al diagnóstico y el 8% a estancias hospitalarias y cuidados básicos35.

4. FACTORES DE RIESGO

La incontinencia urinaria es una patología multifactorial; factores físicos, cognitivos, funcionales y psicosociales contribuyen a un perfil de riesgo que favorece la aparición de esta entidad36.

En primer lugar, los factores predisponentes no modificables de la incontinencia urinaria incluyen principalmente la edad, el sexo, la raza, la historia familiar y la genética. Se ha demostrado que en las personas mayores la edad es uno de los factores de riesgo no modificables más importante, correlacionado de forma directa con la IU 8,12-14, 19, 20, 26, 36, 37. Aumentando esta probabilidad cuando se trata de mujeres de raza blanca11, 38 e hispánicas10; y cuyas hermanas y/o madres son incontinentes10.

En segundo lugar, el parto vaginal (junto con el embarazo) ha demostrado ser un importante factor de riesgo inevitable en el desarrollo de la incontinencia urinaria de esfuerzo y mixta15, 39, 40, siendo el primer parto el más significativo en su aparición. En este ámbito también influye el número de partos, las características del feto (peso, perímetro cefálico, presentación de nalgas, etc.), si ha sido un parto instrumentalizado y si la mujer se ha sometido a cirugía uroginecológica; pues todas estas situaciones conllevan daños neuromusculares en el periné y por tanto pueden contribuir al desarrollo de IU41, 42.

Por lo que respecta a los factores relacionados con el estilo de vida, se ha asociado la incontinencia urinaria a la obesidad y al índice de masa corporal (IMC) elevado. Se cree que el aumento excesivo de peso puede generar un estiramiento mantenido del suelo pélvico y producir como consecuencia debilitamiento de los músculos, nervios y otras estructuras perineales, favoreciendo la disfunción perineal16, 43. Relacionándose de forma casi lineal la IUE con el índice de masa corporal elevado44.

También se han correlacionado las alteraciones funcionales (en especial la limitación de la movilidad y el declive de la velocidad de la marcha) y el deterioro cognitivo, con una mayor prevalencia de la incontinencia urinaria en las personas mayores, sobretodo en aquellas con demencia45. Objetivando un riesgo 3,6 veces mayor de presentar incontinencia urinaria en sujetos desorientados, frente a los sujetos con un estado cognitivo conservado45.

Finalmente, cabe comentar que algunos autores han encontrado resultados que vinculan la IU con el estreñimiento, la medicación, las hospitalizaciones, el delirio, la cirugía genitourinaria, la enuresis en la infancia, el aumento de la presión intrabdominal, la diabetes mellitus, el accidente cerebrovascular y la enfermedad cardiovascular, y que por tanto también deben considerarse como factores que favorecen la aparición de la IU46-9.

Del mismo modo se cree que las enfermedades que producen alteraciones de la estructura colágena son factores predisponentes24; y que los pacientes con cinco o más enfermedades tienen cerca del 100 % de probabilidades de presentar IU29. Además, se sugiere que la incontinencia urinaria puede ser un marcador temprano de fragilidad y de mayor riesgo de mortalidad en los adultos mayores26.

5. INCONTINENCIA URINARIA DE ESFUERZO

5.1. Fisiopatología de la IUE

5.1.1. Biología del envejecimiento en la génesis de la incontinencia urinaria

En términos generales la IU surge como resultado de la disfuncionalidad de uno o varios de los mecanismos de continencia mencionados anteriormente. Los cuales además sufren alteraciones morfológicas y funcionales con el proceso normal del envejecimiento, redundando en una dificultad cada vez mayor de la conservación de la continencia. De forma tal que el deterioro de las estructuras necesarias para la continencia urinaria  (sistema nervioso, fascial, ligamentario, muscular, vascular, etc.) favorece la incontinencia urinaria en las personas mayores61-2.

Así pues, con el paso de los años a nivel anatómico decrece el diámetro y el número de fibras musculares estriadas 63-5, reduciéndose de forma significativa el volumen de la musculatura perineal, el área del hiato urogenital66, el trofismo del epitelio uretral y el número de fibras del músculo estriado uretral, que son sustituidas por tejido conectivo fibroso. Con lo que el sistema de sostén y cierre uretral se ve comprometido63-6.

Manifestándose un declive del área de sección trasversal del músculo perineal  estriado de alrededor del 40% entre los 20 y los 80 años, acelérandos significativamente éste deterioro a partir de los 50 años65. Hace una década Perucchini D et al65 observaron que el número total de fibras musculares estriadas de la pared ventral de la uretra se reducen en las mujeres hasta siete veces desde los 15 a los 80 años, con una pérdida media anual y progresiva del 2%  (Figura 8); decreciendo también el diámetro de la musculatura estriada uretral. Del mismo modo, Pandit M et al68 evidenciaron que la pérdida de las fibras nerviosas asociada a la edad se correlacionaba con la pérdida de las fibras musculares estriadas en el mismo tejido.

Por tanto, como consecuencia de los cambios expuestos anteriormente la musculatura estriada de las mujeres mayores necesita un 35% más de tiempo para alcanzar la misma fuerza muscular que las mujeres jóvenes, y su fuerza máxima se reduce también alrededor de un 35%69.

Al mismo tiempo, la edad también conlleva una disminución del volumen de los vasos sanguíneos y del tejido conectivo del tracto urinario70, aumenta la trabeculación, se atrofia la corteza cerebral y se deterioran los circuitos nerviosos, desencadenando alteraciones en el control miccional (voluntario y autónomo) y en el sistema de continencia71.

Con el envejecimiento también se reduce la capacidad vesical, la contractibilidad del detrusor 24, la presión de cierre uretral, la distensibilidad vesico-uretral y la capacidad para posponer la micción; mientras que el volumen residual postmiccional se incrementa71. Además, los cambios producidos en la secreción circadiana de la hormona antidiurética junto con los cambios funcionales del tracto urinario y la secreción inapropiada del péptido natriurético, aumentan la producción nocturna de orina y resultan en nocturia24. De modo que  todos los factores mencionados en este apartado contribuyen al desarrollo de la incontinencia urinaria de esfuerzo en las mujeres mayores de 60 años.

5.1.2. Mecanismos etiopatogénicos de la IUE

La continencia urinaria, en condiciones normales, se mantiene gracias al control del sistema nervioso sobre la musculatura uretral y periuretral, a la integridad de las estructuras fasciales y ligamentarias del periné y a un estado cognitivo que permita reconocer la necesidad de la micción, además de la capacidad de moverse y desplazarse 50, 72. Cualquier alteración en estos factores puede desencadenar la incontinencia urinaria.

Concretamente en la IUE las pérdidas de orina tienen lugar cuando, ante un esfuerzo, la presión intravesical supera la presión de la uretra como consecuencia de la alteración de los mecanismos de resistencia uretral. Este descenso de la presión uretral en la IUE se debe a alteraciones en la posición de la uretra o en el esfínter uretral, dos mecanismos etiopatogénicos diferentes que pueden darse por separado o coexistir en una misma persona72:

  • La IUE por hipermovilidad uretral es la más habitual, y se produce porque la presión vesical durante el esfuerzo supera a la presión de la uretra, que desciende de su correcta posición anatómica por el fallo de los mecanismos de sostén uretral. De modo que al descender el cuello vesical y de la uretra desde su posición anatómica normal, los esfuerzos desencadenan pérdidas de orina.
  • Por otro lado, la IUE por deficiencia esfinteriana intrínseca supone una incompetencia del cierre uretral debida a una lesión del músculo esfínter uretral como consecuencia de la denervación de éste músculo o por alteraciones quirúrgicas en la estructura de la uretra. En este caso existe una disfunción en la resistencia de la uretra derivada de la insuficiente coaptación de sus paredes, con lo que disminuye la presión de cierre uretral favoreciendo la fuga involuntaria de orina durante los esfuerzos.

5.2. Tratamiento de la IUE

Actualmente existen dos vías de abordaje de la incontinencia urinaria de esfuerzo: el tratamiento conservador y la intervención quirúrgica.

5.2.1 Tratamiento conservador

En el pasado, la cirugía era considerada como el principal métdo de tratamiento para abordar la incontinencia urinaria de esfuerzo. Sin embargo, recientemente, la International Continence Society (ICS) ha establecido como primera opción terapéutica el manejo conservador de la incontinencia urinaria, principalmente a través del entrenamiento de la musculatura perineal50, 73, 74.

El EMSP es una herramienta terapéutica que cuenta con un Nivel de Evidencia 1 y con un grado de recomedación de tipo A lo cual se traduce —atendiendo a la clasificación proporcionada por el National Institute for Health and Clincial Excellence (NICE) respecto a los niveles de evidencia y grados de recomendación72— en que la evidencia a partir de la cual se han sacado tales conclusiones procede de metaanálisis de calidad, revisiones sistemáticas de estudios controlados o de estudios controlados aleatorios de alta calidad y con bajo riesgo de sesgo.

Al mismo tiempo el manejo conservador de la incontinencia urinaria incluye, junto con el entrenamiento de la musculatura perineal: la farmacología, los consejos sobre los hábitos de vida o medidas higiénico-dietéticas, el tratamiento paliativo y otras técnicas de fisioterapia (biofeedback, electroestimulación, estimulación  magnética, etc.)50, 73, 75-7. Siendo el entrenamiento de la musculatura perineal combinado con cambios en el estilo de vida la opción terapéutica de menor coste y mayor eficacia en términos de calidad de vida (16.20 QUALYs) y atendiendo a las tasas de curación cuando se pretende tratar la incontinencia urinaria de las mujeres78.

5.2.1.1 Farmacología

Los medicamentos empleados en el tratamiento de la IUE pretenden contribuir al aumento de la fuerza del cierre intrauretral, bien sea a través del incremento del tono de la musculatura lisa y estriada uretral, o modificando las propiedades pasivas de la pared uretral (especialmente la vascularización) 79.

No obstante, el uso clínico de los fármacos existentes para tal fin (duloxetina, imipramina, motoxamina, midodrina, efedrina, norefedrina, estrógenos, clenbuterol, etc.) se encuentra limitado por presentar una eficacia reducida o por los efectos secundarios que conllevan50, 72, 80.

En este ámbito, también se recomienda ajustar la medicación que pueda estar relacionada con el empeoramiento de la sintomatología de la IUE 50, 72  y llevar a cabo las intervenciones médicas necesarias dirigidas a controlar aquellas comorbilidades que se relacionan con el desarrollo o empeoramiento de la sintomatología de la IU50, 72.

5.2.1.2 Hábitos de vida

Las medidas higiénico-dietéticas o modificación de los hábitos de vida son el primer paso de la cascada terapéutica para el abordaje de la incontinencia urinaria, pues a pesar de no estar suficientemente avaladas por la evidencia científica contribuyen a la mejora de los síntomas50.

Estas intervenciones atienden principalmente a la pérdida de peso, el control y la distribución horaria de la ingesta de líquidos; dejar de fumar, la restricción de excitantes (cafeína, alimentos especiados, salados o picantes); la corrección del estreñimiento; la práctica regular  de ejercicio físico; y la limitación de la medicación sedante 79, 81-2.

5.2.1.3 Tratamiento paliativo

Los tratamientos paliativos se indican cuando no existe otra alternativa para resolver las pérdidas de orina. Su objetivo es minimizar los síntomas asociados a la incontinencia urinaria con el fin de conseguir una mejor calidad de vida. De modo que atendiendo al pronóstico, las limitaciones físicas y cognitivas, y el apoyo externo de la mujer; se selecciona el instrumento más adecuado: colectores, sondas vesicales o absorbentes  50, 72, 81-4.

5.2.1.4 Fisioterapia

En la incontinencia urinaria leve y moderada la Organización Mundial de la Salud (OMS) considera la fisioterapia como el tratamiento de primera elección83. Asimismo la guía clínica elaborada en el 2011 por la European Association of Urology (EAU) 50, el National Institute for Health and Clinical Excellence 72 y el International Consultation on Incontinence Committee2 recomiendan el EMSP como terapia inicial en todos los pacientes con IU, independientemente de su etiología.

En este ámbito la fisioterapia engloba una gran variedad de opciones terapéuticas que comparten el mismo objetivo: mejorar la calidad de vida de las mujeres con IUE a través del aumento de la funcionalidad de las estructuras perineales y la disminución de las pérdidas de orina81, 82-3, 85.

De entre todas las alternativas empleadas en fisioterapia para tratar la IUE, aquellas empleadas con con mayor asiduidad son: el entrenamiento de la musculatura perineal o EMSP, el biofeedback o retroalimentación, los conos vaginales y la electroestimulación (intravaginal, de superficie o a distancia a través del nervio tibial posterior).  Aunque existen otras variantes terapéuticas como son: la estimulación magnética aislada o funcional, el Pilates, el entrenamiento de la musculatura abdominal profunda, el método de Paula, la corrección postural, los métodos de respiración, el yoga, la acupuntura, etc.; que también se están utilizando como método de tratamiento de la IUE. No obstante, a excepción del EMSP, el resto de terapias no cuentan con la evidencia científica suficiente que avale su uso y efectividad 86-7.

5.2.1.4.1. Entrenamiento de la musculatura del suelo pélvico (EMSP)

En fisioterapia, el entrenamiento de la musculatura perineal  (EMSP) es el método terapéutico recomendado como primera línea de tratamiento en las mujeres con IUE, IUM e IUU50, 72. Se trata de ejercicios perineales que vienen enseñándose desde hace más de 6000 años en China, India, Grecia y Roma; pues se pensaba que el fortalecimiento de este grupo muscular promovía la salud, la longevidad, el desarrollo espiritual y la salud sexual 88.

Esta vertiente terapéutica pasó a formar parte de la medicina moderna en 1936, cuando Margaret Morris88 describió la contracción y relajación de la musculatura perineal cómo método preventivo y de tratamiento para la incontinencia urinaria y fecal, introduciendo el EMSP en la profesión de los fisioterapeutas británicos. Sin embargo, el uso del EMSP como tratamiento para la incontinencia urinaria de esfuerzo no se extendió hasta después de 1948, cuando Arthur Kegel, un profesor de obstetricia y ginecología, estableció su práctica regular88.

La ICS lo define como la “Contracción y relajación selectiva y voluntaria específica de la musculatura perineal enseñada por un profesional de la salud”1. Y, por tanto, consiste en la contracción repetida de la musculatura del suelo pélvico a través de la cual se aumenta la fuerza y el soporte perineal, y mejora el tono muscular. Además, atendiendo a que el suelo pélvico está compuesto principalmente por musculatura estriada, se siguen los principios de entrenamiento para este tipo de musculatura cuando se quiere fortalecer y tonificar el suelo pélvico88.

Hasta la fecha se han propuesto varias teorías acerca de los mecanismos de acción del entrenamiento de la musculatura perineal en el abordaje de la incontinencia urinaria de esfuerzo. Una de ellas propone que la contracción fuerte de la musculatura perineal pinza la uretra, aumentando la presión uretral y previniendo las pérdidas de orina durante los esfuerzos89. Otro de los mecanismos sugiere que el EMSP conduce a la mejora del soporte del cuello vesical a través del aumento de la fuerza y del tono de la musculatura perineal, lo que limita el movimiento hacia abajo del cuello de la vejiga durante el esfuerzo90. El tercer mecanismo plantea que con el programa de EMSP mejora la coordinación de la musculatura perineal como método de preparación para el aumento de la presión intraabdominal91.

Por otro lado, al no disponer de un protocolo establecido respecto al entrenamiento de la musculatura perineal, las intervenciones empleadas por los especialistas con el objetivo de abordar la IUE son variopintas. El número de contracciones recomendadas en los estudios varía de 8-12 contracciones tres veces al día, 20 contracciones 4 veces al día, a más de 200 contracciones por día (Arthur Kegel, recomendaba 500 contracciones diarias). La duración de la contracción también difiere de unos estudios a otros, desde 4 segundos a 30-40 segundos92. La postura recomendada para la ejecución de los ejercicios también es variable (sedestación, de rodillas, cuadrupedia, bipedestación y en decúbito supino con variaciones múltiples) y el tiempo de la ejecución del EMSP varía ampliamente desde una semana a 6 meses, aconsejando con mayor frecuencia la práctica de estos ejercicios durante 3 meses o más92.

Aunque con el fin de aunar criterios, tras revisar la evidencia científica disponible, el National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) recomienda como primera línea de tratamiento para la incontinencia urinaria el entrenamiento de la musculatura perineal; y además añade que para garantizar su efectividad éste debe realizarse bajo supervisión de un especialista; durante tres meses o más; y contar con al menos 8 contracciones de la musculatura perineal que deberán repetirse tres veces al día72. Adicionalmente, con la intención concretar las características del EMSP, el International Consultation on Incontinence Committee aconseja mantener el entrenamiento de la musculatura perineal supervisado durante 8-12 semanas en mujeres con IUE aunque no hayan mejorado lo suficiente, antes de llevar a cabo la reevaluación y la posible remisión para otro tipo de tratamiento2.

Sin embargo, a pesar de las discrepancias que conciernen a las características de la intervención del EMSP, esta opción terapéutica en sus distintos métodos de entrenamiento perineal ha mostrado resultados favorables como método de tratamiento de la incontinencia urinaria de esfuerzo. De hecho, como ya se ha comentado con anterioridad, varios estudios científicos83, 86, 92-6 coinciden en que existe evidencia de Nivel 1 y con un grado A de recomendación acerca de la efectividad del EMSP en el abordaje de mujeres con incontinencia urinaria, y concluyen al igual que el NICE72 que el EMSP debería ser el tratamiento de primera línea para la IUE y la IUM.

Según una revisión publicada por Dumoulin C y Hay-Smith J en el año 200893, el EMSP es mejor que la ausencia de tratamiento o el placebo en mujeres con IUE, puesto que las mujeres que habían realizado los programas de EMSP presentaron mayor probabilidad de curarse o mejorar que el grupo control en cuanto a la sintomatología, las pérdidas de orina y la calidad de vida93. Igualmente añaden que los programas de entrenamiento de la musculatura del suelo pélvico que mejores resultados consiguieron fueron aquellos de mayor duración (3-6 meses), llevados a cabo bajo la supervisión de un profesional sanitario y con contacto frecuente con el mismo. Llegando a la conclusión de que las mujeres de todas las edades tratadas con EMSP tenían más probabilidades de referir cura y mejor calidad de vida que el grupo control o placebo93.

Además, según Dumoulin C et al.93 parece ser que los efectos del EMSP están igualmente relacionados con el conocimiento de unos principios fisiológicos sólidos, el aprendizaje de la correcta contracción de la MSP previa al programa, y la supervisión y el apoyo para mantener la adherencia al tratamiento; aunque no encontraron suficiente evidencia acerca de estos aspectos.

Junto con lo anteriormente expuesto se ha objetivado que el EMSP es una intervención exitosa y coste-efectiva para el abordaje de la IU cuando es  impartida por profesionales de la salud especialistas en disfunciones miccionales y con experiencia96.

Ahora bien, la evidencia científica a partir de la cual se ha llegado a la conclusión de que el entrenamiento de la musculatura perineal es una herramienta terapéutica efectiva para tratar la IUE no cuenta con muestras representativas de la población femenina mayor de 60 años. Por lo que no se puede asegurar que el EMSP sea igualmente válido para tratar a la población  mayor con IUE. De modo que la carencia de estudios en los que se investigue la efectividad de la rehabilitación de la musculatura perineal en la población mayor con IUE no permite la práctica clínica basada en la evidencia.

5.2.2. Tratamiento quirúrgico

En la IUE la fisioterapia y la cirugía son las opciones terapéuticas empleadas con mayor frecuencia, mientras que las medidas higiénico-dietéticas y el tratamiento farmacológico no alcanzan la misma importancia por no ser completamente resolutivos en muchos casos40-41.

A día de hoy las técnicas quirúrgicas destinadas al tratamiento de las mujeres con incontinencia urinaria de esfuerzo son aquellas denominadas técnicas de sling. Entre ellas distinguimos la Tension Free Vaginal Tape o TVT, la Tension Free Transobturator Tape o TOT (considerada como técnica de primera elección en la IUE) y las técnicas de mini-sling o minicintas uretrales79. Aunque existen otros muchos métodos de intervención quirúrgica.

De entre las técnicas anteriormente expuestas se estima que el porcentaje de éxito en el caso de las cintas retropúbicas (TVT) y transobturadoras (TOT) oscila entre el 51% y el 99%97-9, mientras que las minicintas uretrales parecen tener menor éxito (31%-91,9%) 100-101.

Sin embargo, estas intervenciones conllevan en muchas ocasiones efectos adversos o complicaciones como abscesos, defectos intraoperatorios (p.ej: perforación vesical, perforación del epitelio vaginal, etc.), síntomas en forma de molestia, dolor, hispareunia, dispareunia, disuria, urgencia, frecuencia urinaria, sangrado vaginal, infección, etc.; empeoramiento de los síntomas del tracto urinario inferior, obstrucción infravesical, disfunción miccional, cálculos renales, etc.  E incluso, en ocasiones, las complicaciones ocasionadas por la cirugía pueden conducir a la muerte de las mujeres mayores. Contrariamente,  el EMSP no supone ninguna complicación ni riesgo para la mujer con IUE102.

Aunque la necesidad de cirugía para resolver las pérdidas de orina en el 25-50% de las mujeres con IUE leve-moderada que habían participado previamente (hacía 3-15 años)  en un programa de EMSP 78,103-4 llegaron a cuestionar si realmente las mujeres con IUE moderada-severa deberían ser tratadas inicialmente con fisioterapia o directamente deberían recurrir a la cirugía como primera opción de tratamiento. Esta hipótesis fue puesta a prueba en una revisión publicada por Labrie J et al104 en la que comparaban el abordaje quirúrgico de la IUE con el fisioterápico, y a través de la cual llegaron a la conclusión de que tanto la fisioterapia como la cirugía consiguen resultados favorables en cuanto a la mejora y la cura de la sintomatología de las mujeres con IUE, siendo estos valores coste-efectivos en mayor medida en el caso del abordaje fisioterápico a través del entrenamiento de la musculatura perineal78.

Por tanto, de lo anteriormente expuesto se deduce que el EMSP es una herramienta terapéutica efectiva y coste-efectiva en el abordaje de la IUE. Siendo el EMSP la opción a elegir en primera instancia atendiendo a su efectividad y a la ausencia de efectos secundarios y complicaciones. No obstante, en este caso tampoco existe evidencia científica que compare el abordaje quirúrgico y el EMSP como método de tratamiento de la IUE en las mujeres mayores de 60 años. Por tanto, en este caso la ausencia de evidencia científica tampoco permite confirmar si el EMSP consigue o no mejores resultados que la terapia quirúrgica en la población mayor con IUE.

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