Anatomía funcional del suelo pélvico: Parte I

El suelo pélvico es el conjunto de músculos, ligamentos y fascias que cierran la pelvis por su parte inferiorA diario, estas estructuras anatómicas se encargan de mantener los órganos pélvicos en una posición correcta, evitando las pérdidas de orina y heces ante los aumentos de presión abdominal o el movimiento. Asimismo son imprescindibles para la micción y la defecación voluntaria, participan en el mantenimiento de la estabilidad lumbo-pélvica, e  intervienen en funciones y momentos tan importantes en la vida de la mujer como son la sexualidad, el embarazo y el parto.

suelo pélvico hd

Figura 1: Anatomía del suelo pélvico.

 
 
1. MUSCULATURA DEL SUELO PÉLVICO

El periné comprende el conjunto de tejidos contenidos entre la sínfisis púbica, el cóccix y los laterales de los huesos púbico e isquiático, dibujando el plano más superficial como puede verse en la Figura 2 una especie de rombo. De este modo la región perineal queda dividida en una parte urogenital anterior, y otra posterior; ambas separadas por una línea transversal que une las dos tuberosidades isquiáticas y que coincide con el músculo transverso superficial del periné (Figura 2).

Figura 2: Musculatura superficial del periné.

 

En la región urogenital anterior distinguimos los genitales externos, la uretra y el diafragma urogenital. La parte más superficial del periné está compuesta por los músculos bulboesponjoso, isquiocavernoso y el transverso superficial del periné (Figura 2):

  • El bulboesponjoso se origina en el núcleo fibroso central del periné, y recubre la glándula vestibular mayor y el cuerpo esponjoso bulbo-vestibular hasta insertarse en dos fascículos en: las caras inferior y lateral del clítoris (fascículo posterior); y en el músculo posterior de la vena dorsal del clítoris (fascículo anterior). Estos dos músculos estrechan el introito vaginal y al mismo tiempo comprimen la glándula vestibular mayor, la vena dorsal profunda del clítoris y el cuerpo esponjoso bulbovestibular; dando lugar a la erección del clítoris.
  • El isquiocavernoso nace en la tuberosidad isquiática y las ramas pubianas, insertándose en el pilar del pubis (en la comisura cavernosa) y compartiendo función con el bulboesponjoso. El isquiocavernoso también comprime los cuerpos cavernosos, y por tanto, contribuye a la erección del clítoris.
  • El músculo transverso superficial del periné, tal como su nombre indica, se presenta en transversalmente y en un plano superficial. Situándose cerca del borde posterior del diafragma urogenital y representa una franja muscular fina que atraviesa el periné. Lateralmente se inserta en el isquion, entrecruzándose en la línea media con su homónimo del lado contralateral y entrelazándose parcialmente con los músculos bulbocavernoso y esfínter del ano. Al mismo tiempo contribuye en la fijación del núcleo fibroso del periné.

  Dentro de la región urogenital anterior se encuentra en un plano más profundo el diafragma urogenital, el cual está formado por una capa fascial-muscular situada en la porción anterior de la pelvis menor, entre las ramas inferiores del pubis y los isquiones; y que contiene dos músculos:

  • El músculo transverso profundo del periné que se origina en las tuberosidades isquiáticas, por detrás de la inserción del músculo isquiocavernoso, dirigiéndose hacia medial hasta cruzarse por detrás de la vagina, dónde se inserta en un rafe tendinoso con las fibras del músculo del lado opuesto. Se separa del transverso superficial del periné por una capa aponeurótica superior, y del elevador del ano por una capa aponeurótica inferior. Y colabora en el control de la micción asistiendo al esfínter uretral externo.
  • El músculo esfínter estriado de la uretra o constrictor de la vulva se sitúa por delante del transverso profundo del periné. En él se distinguen los fascículos periféricos dirigidos a las ramas pubianas y las fascias del diafragma urogenital; y los fascículos más profundos, centrales y que rodean la porción membranosa de la uretra. Además, se une a la vagina. Este esfínter está compuesto por tres elementos: el rabdoesfínter o esfínter uretral, el compresor de la uretra y el esfínter uretrovaginal (Figura 3); los cuáles contribuyen al aumento del tono de reposo uretral y a la continencia durante los aumentos de presión abdominal (p.ej: tos, estornudo).

 

Figura 3: Componentes de la musculatura estriada del esfínter uretral y del soporte proximal de la uretra [*: esfínter estriado uretral] (Imagen extraída de Walters MDl, 1993)

En el plano muscular más profundo encontramos el elevador del ano (Figura 4). Es el músculo más extenso de la pelvis y actúa como un segundo esfínter uretral y anal, sirviendo de soporte de los órganos pélvicos y facilitando el cierre de la luz uretral y anal, y con ello la continencia. Éste está compuesto por tres fascículos o haces: el haz puborrectal, pubococcígeo e iliococcígeo.

Figura 4: Diafragma pélvico: músculo elevador del ano y músculo coccígeo. Visión medial.

 

El puborrectal se origina en la cara posterior de ambos lados de la sínfisis del pubis, situado medialmente con respecto al origen del haz pubococcígeo. Se trata de un fascículo muscular grueso que avanza en dirección postero-caudal pasando por detrás de la flexura del recto, a nivel de la unión anorrectal donde sus fibras se entrecruzan concediéndole la característica forma de “U”.

En segundo lugar, el pubococcígeo nace en la sínfisis del pubis, lateralmente al haz puborrectal, en la porción anterior del arco tendinoso del músculo elevador del ano que representa la porción densa de la fascia obturadora. Desde su origen se dispone en dirección posterior, caudal y medial hacia el cóccix, insertándose en el ligamento anococcígeo, el ligamento sacrococcígeo anterior y en la parte anterior del recto; emitiendo una parte de sus fascículos hacia el músculo esfínter externo del ano. El borde interno de este músculo forma el margen del hiato urogenital a través del cual pasan la uretra, la vagina y el ano.

Asimismo el ileococcígeo se inserta en las regiones laterales de la sínfisis del pubis y en el arco tendionoso del músculo elevador del ano (un engrosamiento ancho, curvo y cóncavo de la fascia obturadora); y posteriormente se une al ligamento anococcígeo lateral a las dos últimas vértebras del cóccix. La disposición de sus fibras adopta una dirección hacia caudal y medial en dirección al conducto anal, formando un “embudo” con forma de “V” o a “alas de paloma” al observar cortes coronales a esta altura.

Finalmente el músculo coccígeo se extiende desde la espina isquiática hasta el cóccix y el sacro caudal, formando la parte posterior del diafragma pélvico y asentándose sobre la superficie anterior del ligamento sacroespinoso.
 
 

2. SISTEMA FASCIAL Y LIGAMENTARIO  

Las estructuras de soporte ligamentario y fascial del periné femenino participan en los mecanismos dinámicos de continencia urinaria junto con la musculatura perineal 

2.1. Fascia endopélvica

El espacio extraperitoneal se encuentra tapizado desde el pubis hasta el sacro por la fascia endopélvica, que presenta expansiones en forma de ligamentos (en sentido anteroposterior y lateral) y a su vez envuelve las vísceras pélvicas. Esta fascia está formada por la fascia pélvica parietal y la fascia pélvica visceral (en contacto con los órganos de la pelvis).

 

La fascia visceral envuelve los órganos musculares huecos de la pelvis. Y se corresponde con las túnicas adventicias de los órganos pélvicos (fascia vesical, uterina y vaginal). Por otro lado, la fascia parietal recubre los músculos de la pared pélvica y está constituida por la fascia de los músculos obturadores internos, la fascia de los músculos piriformes y la fascia superior del músculo elevador del ano. Esta fascia presenta tres engrosamientos: la arcada tendinosa del músculo elevador del ano, la arcada tendinosa de la fascia pélvica y la bandolera isquiática que bordea el agujero ciático mayor.

 

2.2. Ligamentos

De entre los ligamentos pélvicos destacan los ligamentos pubouretrales, los ligamentos uretropélvicos y los úterosacros (Fig. 5).Los ligamentos pubouretrales se extienden desde el borde inferior del pubis hasta el arco tendinoso de la fascia pélvica (bilateralmente) y el tercio medio uretral,  facilitando el mantenimiento de la posición de la uretra. Los ligamentos uretropélvicos nacen en los ligamentos pubouretrales y se insertan en la fascia pubocervical fusionándose en la región central; además constituyen el principal sistema de soporte del cuello vesical y de la uretra proximal, y actúan junto con los ligamentos pubouretrales en los mecanismos de continencia. En cuanto a los ligamentos úterosacros, se originan bilateralmente en la cara ventral del sacro insertándose en la fascia pubocervical en el ápex de la vagina, integrando el anillo pericervical.

Figura 5: Representación esquemática de los principales ligamentos de sustentación de la pared vaginal anterior. P: pubis; U: útero; V: vagina; S: sacro; AT: arco tendinoso; PU: ligamento pubouretral; UP: ligamento uretro-pélvico; US: ligamento útero-sacro. (Imagen extraída de Ricceto C et al, 2005)

 

 
En reposo, la pared vaginal anterior y la fascia pubocervical se encuentran suspendidas anteriormente por los ligamentos pubouretrales, lateralmente por el arco tendinoso de la fascia pélvica y posteriormente por los ligamentos úterosacros. Produciéndose tensiones en tres direcciones que favorecen la oclusión de la luz uretral:

        1. Anterior y craneal: la contracción del eje pubococcígeo contra la cara posterior del pubis determina la tracción superior y anterior de los ligamentos pubouretrales y uretropélvicos, resultando en el cierre e inmovilización del tercio medio de la uretra.
        2. Posterior: la porción posterior del músculo pubococcígeo y los músculos íleo e isquiococcígeos traccionan de la vejiga hacia posterior, determinando el cierre del cuello vesical.
        3. Inferior: los músculos pubococcígeo, pubouretral e ileococcígeo al contraerse producen un desplazamiento caudal del cuello uretral, favoreciendo el cierre uretral.

 

En el siguiente artículo (Anatomía Funcional del Suelo Pélvico: Parte II) hablamos de los aspectos funcionales y metabólicos del suelo pélvico, del centro tendinoso del periné, los arcos tendinosos y la anatomía funcional de la estática pelviana. Igualmente en artículos posteriores explicaremos cual es la posición normal de las vísceras pélvicas, hablaremos del sistema de continencia desde un punto de vista funcional y del sistema neurofisiológico involucrado en la continencia y en la micción. Espero que disfruten la lectura!

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6 comentarios en “Anatomía funcional del suelo pélvico: Parte I

  1. BLANCA GABRIELA dijo:

    Excelente página, la información muy útil y actualizada, además de práctica e interesante.

    Gracias

    • Lorena Navarro dijo:

      Muchas gracias Blanca. Comentarios como el tuyo nos motivan para seguir actualizandonos día a día. Un abrazo.

  2. ESTHER DE SOLÀ MUÑOZ dijo:

    Hola, me gusta mucho vuestro artículo, claro y actualizado. Te agradecería mucho que me indicaras de donde has sacado las imágenes de la fascia endopelciana porque me gustaria ver la leyenda. Gracias

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