Anatomía funcional del suelo pélvico: Parte II

En esta entrada pretendemos completar y ampliar la información vista anteriormente (en la entrada “Anatomía funcional del suelo pélvico: Parte I“) sobre el sistema muscular, fascial y ligamentario del periné desde un punto de vista anatómico y funcional.

Con este fin hablaremos de los distintos tipos de fibras que componen la musculatura perineal, del tipo de metabolismo empleado por cada una de estas fibras musculares y de la función que desarrollan atendiendo a sus características.

Al mismo tiempo estudiaremos el centro tendinoso del periné  y su papel en la estática pelviana, los arcos tendinosos perineales, y los mecanismos de soporte de las paredes vaginales anterior, media y posterior.

 

 
 
1. ASPECTOS FUNCIONALES Y METABÓLICOS DEL SUELO PÉLVICO.

Desde un punto de vista funcional, es importante señalar que el músculo elevador del ano está compuesto esencialmente por fibras de Tipo I, al igual que la mayor parte de los músculos posturales. Las fibras tipo I son fibras de contracción lenta y funcionan mediante metabolismo oxidativo. Su principal característica es que pueden realizar contracciones tónicas prolongadas. Esto contrasta con las fibras tipo II que funcionan mediante metabolismo anaeróbico y cuyas contracciones son rápidas y se fatigan pronto.

Asimismo, la proporción de fibras tipo I varía en función de los distintos fascículos del músculo elevador del ano. En el fascículo pubococcígeo anterior o pubovisceral se ha observado una proporción del 66-82% de fibras tipo I, en el fascículo pubococcígeo posterior un 90% y en el fascículo iliococcígeo alrededor de un 69%. Por tanto, el músculo elevador del ano tiene como principal función mantener el tono permanentemente en posición erecta para soportar el peso de los órganos pélvicos. Además, el tono se incrementa aún más ante aumentos repentinos de la presión abdominal para evitar el descenso del contenido pélvico.

El metabolismo aeróbico de los músculos del suelo pélvico debe tenerse en cuenta en la fisiopatología de los problemas de la estática pelviana. Varios estudios sugieren que la alteración del metabolismo oxidativo podría estar implicada en el desarrollo de problemas en la estática pelviana. En efecto, el funcionamiento de las fibras tipo I recae esencialmente en la producción de ATP (adenosin trifosfato) en las mitocondrias; y se ha demostrado que la disfunción mitocondrial participa en el proceso de envejecimiento del organismo. Así pues ante una alteración en la cadena de codificación mitocondrial podría alterarse la producción energética de las células implicadas, sobre todo las células de metabolismo oxidativo como son las fibras musculares tipo I propias de la musculatura perineal.

Se ha demostrado recientemente que en pacientes con prolapso de órganos pélvicos existen anomalías morfológicas propias de una disfunción mitocondrial y una alteración en la producción de ATP, anomalías que no estaban presentes en las fibras del músculo deltoides de los mismos pacientes. Por lo que en este estudio se sugiere que las disfunciones mitocondriales podrían estar implicadas en el desarrollo de los prolapsos pelvianos. Así pues, atendiendo a su metabolismo principalmente oxidativo, el elevador del ano es probablemente el músculo más sensible al estiramiento y a los efectos de envejecimiento.

 
2. CENTRO TENDINOSO DEL PERINÉ

El centro tendinoso del periné es un  núcleo fibroso robusto en el que se insertan los músculos del elevador del ano y la musculatura perineal superficial y profunda. Es una estructura central, situada entre el periné urogenital y el periné anal. En los hombres se localiza ligeramente anterior a la línea imaginaria que une ambos isquiones, mientras que en las mujeres se encuentra justo en medio de ésta línea.

El centro tendinoso del periné es una zona de inserción del recto, de las fascias del músculo pubococcígeo y de los músculos perineales. Está compuesto por fibras de elastina, células musculares lisas y de de tejido conjuntivo denso. Juega un papel importante en la estática pelviana, pues representa un punto de apoyo esencial para la vagina y el útero. Por ello, el deterioro del centro tendinoso del periné (sobre todo después del parto) predispone a las mujeres a desarrollar un rectocele o enterocele.

 
 
3. LOS ARCOS TENDINOSOS

Existen dos estructuras destacadas en el tejido conjuntivo pelviano en relación con el elevador del ano y la pared anterolateral de la vagina. Estos son el arco del tendón de la fascia pélvica (ATFP) y el arco tendinoso del elevador del ano (ATLA). Son dos condensaciones conectivas compuestas principalmente por colágeno que confieren soporte lateral pasivo a nivel de la pelvis y que nacen por una parte de la condensación de la fascia del músculo obturador interno y por otra parte del músculo elevador del ano.

 

El arco del tendón del músculo elevador del ano se inserta enfrente de la cara posterior del pubis, y detrás de la parte posterior, cerca de la espina isquiática. Por otro lado, el  arco tendinoso de la fascia pelviana es más interno e inferior que el ATLA, se inserta en el borde inferior de la sínfisis púbica y se extiende por la cavidad pélvica hasta la debajo de la espina isquiática. Asimismo, el ATLA sirve de anclaje activo para el músculo iliococcígeo, mientras que el ATFP proporciona inserción a la pared anterior de la vagina e indirectamente al uréter. Así pues, las desinserciones unilaterales o bilaterales del elevador del ano en el a nivel del arco tendinoso podrían desencadenar un desequilibrio de la estática pelviana, pudiendo desarrollar un cistocele y/o incontinencia urinaria de esfuerzo.

 

 

 
 
4. ANATOMÍA FUNCIONAL DE LA MUSCULATURA PERINEAL EN LA ESTÁTICA PELVIANA

El músculo elevador del ano y las fascias endopélvicas juegan un papel fundamental en el equilibrio de la estática pelviana y en el mantenimiento de las paredes vaginales en su posición. Generalmente se describen mecanismos de soporte de las paredes vaginal anterior, medio y posterior; tal como se desarrolla a continuación.

4.1. Soporte anterior

El soporte de la pared vaginal anterior se encarga principalmente del soporte de la vejiga y la uretra, por lo que tiene una importante función en la prevención de la incontinencia urinaria de esfuerzo femenina. Los principales elementos implicados para el mantenimiento de la estática pélvica dependiente de la pared vaginal anterior son: las fascias pelvianas, l’ATFP y el músculo elevador del ano.

Los dos ATF se sitúan a cada lado de la uretra vesical y la vagina, formando una línea de amarre de estos órganos a la fascia pélvica. A través de las inserciones laterales de la fascia pélvica y el músculo elevador del ano, la vagina forma una hamaca sobre la cual descansa la vejiga, el cuello vesical y la uretra. Esta hamaca juega un papel importante en la continencia urinaria al ejercer una fuerza de contra-presión que se opone a los aumentos bruscos de presión abdominal ante los esfuerzos.

La tonicidad de la pared vaginal anterior depende, por tanto, de la integridad del complejo músculo-aponeurótico conformado por el músculo elevador del ano, las fascias pélvicas y los diferentes arcos tendinosos descritos con anterioridad. Cualquier alteración en alguna de estas estructuras causaría una deficiencia del mantenimiento vesical que resultaría clínicamente en un cistocele. Del mismo modo, la alteración de alguna de estas estructuras próximas al cuello vesical podría desarrollar un déficit en el mantenimiento de la uretra y con ello hipermovilidad vesicouretral.

Por otra parte la fascia pélvica se condensa en su parte anterior formando los ligamentos pubouretrales que conectan la uretra con el cuello vesical, aunque el papel funcional de estos ligamentos es bastante complejo. Se ha mencionado en varios estudios que la presencia de células de músculo liso y terminaciones nerviosas colinérgicas en la parte craneal de los ligamentos pubouretrales participa en la apertura del cuello vesical. Mientras que las porciones medial y caudal de los ligamentos pubouretrales amarrando la uretra y los tejidos periuretrales al pubis i al arco tendinosos de la aponeurosis pélvica, jugando así un papel complementario de soporte uretral.

 

Delancey ha descrito una fascia uretral (conocida como fascia de Halban) en la pared vaginal anterior que también puede participar en el soporte de la uretra. En la parte posterior del cuello vesical esta fascia se adelgaza considerablemente de forma que el soporte en esta zona depende esencialmente de los anclajes laterales de la vagina. Esta fascia se espesa cuando hay un cistocele.
 
 
4.2. Soporte medio

Los ligamentos cardinales y úterosacros mantienen el útero y el tercio superior de la vagina en la cavidad pélvica por encima del plano del elevador del ano.

  • Los ligamentos cardinales (también conocidos como ligamentos Mackenrodt) se extienden desde el cuello uterino y vagina superior a las paredes pélvicas, insertándose detrás de la escotadura ciática mayor y delante del piriforme, en la articulación sacroilíaca y la cara lateral del sacro. Son una condensación de la porción caudal de los ligamentos anchos y cubren lateralmente los vasos ilíacos internos y sus ramas. Medialmente, continúan con el paracolpos y los parámetros rodeando los vasos uterinos y vaginales.
  • Los ligamentos úterosacros se insertan en el cuello uterino y el fondo de saco vaginal delante de la fascia presacra, junto a la articulación sacroílica.

Ambos ligamentos (cardinales y úterosacros) tienen un papel directo en la estática del cuello uterino y de la bóveda de la vagina, y actúan indirectamente sobre la continencia soportando la base vesical a través de las inserciones en el tercio superior de la vagina.

 

4.3. Soporte posterior

La pared vaginal posterior se mantiene lateralmente por los ligamentos cardinales e inserciones de la fascia pélvica. También existe una fascia rectovaginal que se extiende desde el fondo de saco recto-uterino o saco de Douglas hasta el centro tendinoso del periné.

En 1987, Villet et al. propusieron una distinción en tres niveles de la pared vaginal posterior, niveles que han sido confirmados posteriormente a través de resonancia magnética por Hsu y otros autores:

  • El nivel profundo se mantiene por los ligamentos úterosacros y la parte posterior de los ligamentos cardinales.
  • El nivel medio es la parte más ancha de la pared vaginal posterior, que se sostiene por la fascia rectovaginal que se une lateralmente al arco tendinoso del músculo elevador del ano.
  • El nivel superficial corresponde al centro tendinoso del periné dónde terminan las expansiones puborrectales de los elevadores del ano.

 

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