Síndrome de atrapamiento del nervio pudendo: Parte I

El síndrome de atrapamiento del nervio pudendo (SANP) fue descrito inicialmente como el síndrome de la parálisis perineal del ciclista y también es conocido como el síndrome de Alcock. Es una condición poco frecuente que surge de la compresión, el estiramiento, los traumatismos directos (o microtraumatismos repetidos) y/o de las cirugías pélvicas del nervio pudendo; y que causa dolor crónico en el periné, la zona genital y perianal.


 

Se trata de una entidad que afecta con mayor frecuencia a las mujeres (70%)  y que actualmente está infradiagnosticada, por lo que  muchas veces  quienes la sufren pasan por varios profesionales sanitarios antes de ser correctamente diagnosticados. El tiempo de diagnóstico estimado es de entre 1 y 15 años, 4 años de media; y tristemente los pacientes suelen visitar entre 10 y 30 profesionales distintos antes de acertar el diagnóstico.

En este síndrome, la manifestación clínica más frecuente es la neuralgia del pudendo, un dolor neuropático del área genital. El principal motivo de consulta es el dolor en la zona anal y perineal que aumenta o aparece al sentarse, se alivia al levantarse y desaparece al acostarse. Tiene características neuropáticas como sensación de hipoestesia, entumecimiento, hormigueo perianal e incluso fuertes descargas eléctricas.

Además sus síntomas generalmente se superponen con los del síndrome de dolor miofascial del suelo pélvico. Algunas veces los síntomas miofasciales y nerviosos coexisten, y otras veces una de éstas alteraciones desencadena la otra, solapándose los patrones de dolor de ambas presentaciones clínicas o destacando unos por encima de los otros. Con lo que se dificulta determinar si el origen del dolor es muscular, nervioso o una combinación de ambos.
 

1. RECUERDO ANATÓMICO DEL NERVIO PUDENDO

El nervio pudendo nace de las ramas anteriores de los segmentos medulares S2, S3 y S4. Este plexo se apoya sobre el músculo coccígeo, y sale de la pelvis por la escotadura ciática mayor (por debajo del músculo piramidal). A continuación, rodea la espina ciática y entra de nuevo en la pelvis por la escotadura ciática menor (lateral a la pared de la fosa isquiorrectal). Continúa por la cara interna de la tuberosidad isquiática donde se junta con los vasos pudendos en el canal de Alcock o conducto pudendo del canal de Alcock; y discurre por este canal siguiendo la dirección del ligamento sacro-tuberoso.

Posteriormente el nervio pudendo se divide en tres ramas con sus correspondientes fibras motoras (20%), sensitivas (50%) y autónomas (30%); y cuya anatomía puede presentar variaciones. Estas tres ramas son:

1.1. N. perineal (rama inferior):

El nervio perineal nace en la salida del canal de Alcock y discurre por el borde interno del músculo transverso profundo del periné. En su trayecto emite una rama perineal lateral para el músculo transverso superficial que da ramas para el escroto en el hombre o para los labios mayores en la mujer, dónde también llega la rama superficial perineal.

Asimismo, posteriormente, el nervio perineal emite otra rama profunda o bulbouretral. La rama profunda perfora la aponeurosis media del periné y origina ramas para los músculos transverso superficial y profundo del periné. Esta rama profunda muere en dos ramas: la rama bulbar (que penetra el músculo bulboesponjoso) y la rama uretral (que discurre por la cara inferior del cuerpo esponjoso y finaliza en glande/bulbo vestibular). En la mujer inerva los músculos isquiocavernoso y bulbocavernoso, y finaliza en el bulbo vestibular.

Así pues, sus ramas sensitivas inervan el tercio inferior de la vagina y la uretra, así como los labios de la vagina. Por otro lado, las  ramas motoras del nervio perineal atraviesan la membrana perineal y mueren en el esfínter estriado de la uretra.

 

1.2. N. rectal inferior: 

Generalmente, el nervio rectal inferior también nace en el canal de Alcock. Sus ramas sensitivas inervan el canal anal, el tercio caudal del recto, la piel de la horquilla vulvar posterior y peri-anal con terminaciones perineales cutáneas inconsistentes en la zona dorsal. Sus ramas motoras terminan en el elevador del ano y el esfínter anal externo.
 

1.3. N. dorsal del clítoris/pene:

Como el resto, también nace en el canal de Alcock. Discurre junto con los vasos pudendos internos por dentro de la fascia pundenda, cruza la cara anterior del ligamento transverso del periné y  pasa por debajo de la sínfisis del pubis, hasta alcanzar la cara dorsal del pene o del clítoris a través del ligamento suspensorio. El nervio dorsal del clítoris genra dos ramas. La rama clitoridiana discurre por la rama púbica y tiene terminaciones desde la arcada del pubis hasta el canal inguinal. Estas terminaciones inconsistentes podrían explicar algunos síntomas dolorosos en la zona inguinal y ocasionalmente en la cavidad ilíaca baja.

Así pues, a modo de resumen la inervación pudenda será:

  • Sensitiva: piel del periné y de los genitales.
  • Motora (principalmente n. perineal): elevador del ano, transverso superficial y profundo del periné, bulboesponjoso, isquiocavernoso, esfínter uretral estriado y porción anterior del esfínter anal externo.
  • Autónoma: erección y sensación de ganas de miccionar.

 

Posibles zonas de atrapamiento del nervio pudendo 
El nervio pudendo a lo largo de su recorrido pasa por distintos desfiladeros. Se describen como posibles puntos de atrapamiento del nervio pudendo:

  • La pinza formada entre los ligamentos sacrotuberoso y sacroespinoso (el 70% de los casos de atrapamiento estudiados se localizan en esta zona)
  • El canal de Alcock (20% de los casos)
  • El proceso falciforme del ligamento sacro-tuberoso
  • Cualquier lugar a lo largo del trayecto del nervio pudendo o de sus ramas.

 

 

En este vídeo (en inglés) se explica la anatomía del nervio pudendo con ayuda de imágenes 3D del mismo.

 
 

2. ¿QUÉ CAUSA EL SÍNDROME DE ATRAPAMIENTO DEL NERVIO PUDENDO?

Las principales causas del SANP incluyen: el estiramiento, la compresión, los traumatismos directos (o microtraumatismos repetidos) y las cirugías pélvicas. Destacando entre los mecanismos de producción de la lesión del nervio pudendo: el estiramiento del nervio durante el parto, el estreñimiento crónico, el descenso perineal, las caídas o golpes directos, la inestabilidad en la articulación sacro-ilíaca, los puntos gatillo (en los músculos piriforme, elevador del ano u obturador interno) el ciclismo y las cirugías pélvicas (incluyendo la episiotomía).
 
 

3. ¿CUÁLES SON LOS SÍNTOMAS DEL ATRAPAMIENTO DEL NERVIO PUDENDO?

El síndrome de atrapamiento del nervio pudendo cursa con dolor pélvico al sentarse, excepto al sentarse en el inodoro. Es común que las personas con esta alteración se sienten de lado y cambien de posición constantemente cuando están en posición sedente. El dolor generalmente es de menor intensidad por la mañana, aumenta a lo largo del día, disminuye o desaparece al ponerse de pie o tumbarse y no compromete el sueño.

El dolor es neuropático y se localiza en la zona perineal, rectal o en el clítoris/pene; pudiendo darse en un único lado o en ambos (aunque suele ser unilateral). Además, los síntomas suelen disminuir al ponerse de pie o tumbarse.

Por lo general el dolor sigue la distribución del nervio y se acompaña de sensación de entumecimiento, quemazón o alodinia. Además, los síntomas suelen combinarse con los del síndrome del dolor miofascial del suelo pélvico y con una pobre estabilidad de la articulación sacro-ilíaca.

Se trata de un síndrome asociado a disfunciones sexuales, pues además de generar dolor, disminuye la sensibilidad en los genitales, periné y/o recto (hipoestesia). El dolor puede estar presente con o sin roce, y vinculado muchas veces a la anorgasmia. En los hombres la disfunción sexual conlleva dolor durante la erección, dificultad para mantenerla, dolor en la eyaculación y/o dolor posteyaculatorio.

También son frecuentes las alteraciones en la micción y/o en la defecación. Aumenta la frecuencia y la urgencia urinaria, y los pacientes refieren: disconfort tras el vaciado, movimientos intestinales dolorosos, dolor postdefecatorio y frecuentemente incontinencia urinaria y/o fecal. Asimismo es común la sensación de pelota de golf en el recto y el estreñimiento. En los hombres podría simular una prostatitis crónica, una prostatodinia o una cistitis intersticial.

 

 

En la práctica cada paciente es diferente, por lo que no todos refieren los mismos síntomas. Concretamente, en el síndrome de atrapamiento del nervio pudendo las presentaciones más frecuentes son:

  • Sólo dolor (las características del dolor se han descrito en el punto anterior)
  • Dolor con síntomas urinarios (p.ej: incontinencia urinaria)
  • Dolor con problemas en la defecación (p.ej: estreñimiento)
  • Dolor con disfunción sexual (p.ej: dispareunia).
  • Cualquiera de los puntos anteriores combinados.
  • Alteraciones funcionales sin dolor.

Próximamente hablaremos de las distintas opciones terapéuticas (conservadoras e invasivas) de las que disponemos en la actualidad para abordar el síndrome de atrapamiento del nervio pudendo.

  
4. BIBLIOGRAFÍA

  1. Khoder W, Hale D. Pudendal neuralgia. Obstet Gynecol Clin North Am. 2014 Sep;41(3):443-52.
  2. Itza Santos F, Salinas J, Zarza D, Gómez Sancha F, Allona Almagro A. [Update in pudendal nerve entrapment syndrome: an approach anatomic-surgical, diagnostic and therapeutic]. Actas Urol Esp. 2010 Jun;34(6):500-9.
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4 comentarios en “Síndrome de atrapamiento del nervio pudendo: Parte I

  1. gladys dijo:

    me van a hacer una electroestimulacion del nervio pudendo , siento mucho ardor en el ano y me dueleal sentarme tengo que vivir de pie o acostada. pregunto si alguien me puede asesorar, la electroestimulacion puede solucionarme esto y si no me podria traer otras complicaciones esta practica gracias estoy desesperada

  2. NARCITONI dijo:

    a mi me operó él DR. RAMON USANDIZAGA ELIO EN LA PAZ EL 27 DE SEPTIEMBRE DEL 2013, Y EN MENOS DE SEIS MESES 4 OPERACIONES, NI SABE LO QUE ME HA HECHO, Y ENCIMA EN LA 4 OPERACION ME COJIO LA FEMORAL Y APOCO ME MUERO, EL DIA 14 DE FEBRERO DEL 2014, ME DICE ENCIMA QUE LO MIO HA SIDO UN DESASTRE, Y NO SABE SI ME HA DEJADO LOS OVARIOS,NADIE SABE LO QUE LLEVO SUFRIENDO POR ÉL, YÓ AL DIA SIGUIENTE OPERARME, YA ME NOTE QUE NO ME ENCONTRABA ÉL ANO Y MUCHO DOLOR , Y FUI YÓ SOLA LA QUE SUPE COMO SE LLAMABA ÉL GRAN DESTROZO QUE ME HA HECHO EN MI CUERPO, EL DIA 28 DE ENERO DEL 2014, EL ATRAPAMIENTO DEL NERVIO PUDENDO, SIN PODER DORMIR DE DOLOR, SIN PODER ORINAR CON GRANDISIMOS DOLORES, EL DE SOBRA SABIA AL VERME CADA DOS POR TRES EN LA PAZ A CONSULTA COMO SENTARME, TUMBARME, LAS CLASICAS POSTURAS DE CUALQUIER PERSONA YÓ NO PUEDO, ME COSIO HASTA ÉL ANO, SALIENDOME HILOS,SIN PODER HACER MIS NECESIDADES, Y ES MAS, YÓ LE DIJE RAMÓN NO QUIERO QUE ME OPERES ESTA 4 VEZ, ÉL BUENO ESTARÁ LA DRA MUÑOZ TAMBIEN, Y ME DIJO MIRA TOÑI 8 DIAS ANTES DE LA 4 OPERACION .SI ESTO ME PASA CON OTRA SRA COMO TÚ YÓ YÁ NO PUEDO OPERAR MAS, >¿¿¿COMO LO VEN USTEDES???. Y LE DIGO ME VOY A JUGAR MI MATRIMONIO Y ME SALTÓ CON TODA SU CARA…. SI VOSOTROS YA NO HACEIS NADA, COMO SE PUEDE PERMITIR ESTO, Y NO SER HONESTO, HUMILDE Y HONRADO DE DECIRMENLO. COMO ÉL MISMO ME DIJO ALLI EN CONSULTA, LO TUYO HA SIDO UN DESASTRE´´´´´ Y YÓ LE DIJE ÉL QUE TÚ ME HAS HECHO, YO ESTABA ESTUPENDA, SOLO QUE SE ME SOLTÓ ÉL ÚTERO Y POR ESO ME OPERÉ .-
    COMO AL PREGUNTARLE LE DIJE ESTO COMO ES, Y ME DIJO ESTO ES COMO UNAS ANGINAS, COSER Y CANTAR, YA LO HE VISTO, ME HA DESTROZADO MI VIDA, LA DE MI FAMILIA Y ÉL TAN FRESCO,Y ESTO ES UNA GRAN NEGLIGENCIA MÉDICA, Y QUE PAGUE ÉL GRAN DESTROZO QUE ME HA HECHO, Y SI NO SABE OPERAR QUE NO OPERE MASSS, YA HABEIS VISTO LO QUE ME DIJO 8 DIAS ANTES DE OPERARME ÉL 14 DE FEBRERO DEL 2014, SEÑAL QUE HA HECHO MAS DESTROZOS, COMO SEGURO QUE HAY VARIAS SRAS,,,, ADEMAS NO SABIA QUE ÉL ME HIBA A OPERAR, COMO LE DIJE HAZLO EN 3 DIMENSIONES, Y ME SALTO ESO ES MUY CARO, Y ENCIMA CON GRANDES DOLORES Y CON GRANDES LIMITACIONES, EN MI VIDA SEXUAL, EN LAS TAREAS DOMESTICAS, EN ANDAR DEPRISA, EN BAJAR ALGUNA CUESTA DE LA CALLE, Y TANTAS Y TANTAS COSAS ETC, ETC, Y CON GRANDES DIFICULTADES DE IR AL BAÑO,Y ARTA ESTOY DE TOMAR MEDICACIÓN , COMO PALAXIA, TRAMADOL Y CANTIDAD DE MEDICACIÓN PARA NADA ..NO ME HACE NADA LO QUE HE TOMADO Y TOMO, YÓ TENGO UN GRANDISIMO DOLOR EN MIS PARTES QUE SE ME CLAVA ÉL ALMA.
    Y PARA REMATE ÉL DIA 5 DE OCTUBRE ALLI EN SANIDAD EN ADUANA 29 ,FUI A LLEVAR UNOS ESCRITOS MIOS, PARA QUE SE ENTEREN BIEN , Y ESTANDO ESPERANDO A UNA FUNCIONARIA PASA ÉL CONSEJERO SR,JESUS SANCHEZ MARTOS, SE ME PUSO COMO UN BICHO CONMIGO, ME PREGUNTO QUE CUANTO TIEMPO LLEVABA YÓ ALLI ESPERANDO, YA LE DIJE UN RATITO DE NADA Y ÉL VENGA, CUANTO TIEMPO, Y AL DECIRLE QUE PRIMERO FUI AL REGISTRO, Y LE DIJE DE QUE ERA MI CASO, SE ME PUSO TODO UN GROSERO DANDOME VOCES EN MEDIO DEL JOL, NO PERMITO QUE ESTE SR, ME CHILLE Y ME TRATE COMO UNA MIERDA, YA ME DEMOSTRO SUS MALAS MANERAS, Y ENCIMA ME DICE A FRITOS QUE YÓ NO ME ENTERO DE NADA,QUE LO MIO SE ME QUITE DE LA CABEZA QUE NO ES UNA NEGLIGENCIA MÉDICA, Y ME SALTÓ LA VOY A PONER UN EJEMPLO, ES COMO SI YÓ TENGO UN CÁNCER DE PRÓSTATA ME QUITAN ÉL CÁNCER Y YA ME QUEDO TODA MI VIDA SIN ERECCIÓN¡¡¡¡¡¡¡,VAYA EJEMPLO QUE ME PUSO, PERO BUENO ,YÓ NO TENIA NADA DE DOLORES EN TODA MI VIDA Y ESTE DR,USANDIZAGA ME LOS HA HECHO,ENCIMA DE CORN.APALEADA, POR ESTOS SRES., NO SON MANERASY NO SOLO CONMIGO A VOCES TAMBIEN CON UNA BUENA FUNCIONARIA A VOCES TAMBIEN CON ELLAEN MEDIO DEL JOL DE SANIDAD DE ADUANA 29 EN MADRID ESPAÑA, A MI DEJÓ BLOQUEADA, QUE AL SALIR DE ALLI TODA HUMILLADA POR ÉL HECHA POLVO ENCIMA, NO SABIA POR DONDE IRME A COJER ÉL TREN, YÁ HE VISTO QUE ESTE SR, A UNAS SRAS DE UNA ASOCIACIÓN DE PARALISIS CEREBRAL INFANTIL LAS HUMILLO A LAS SRAS, Y LLORANDO SE FUERON A LA CADENA SER A DENUNCIARLO, Y CLARO ELLAS FUERON MAS LISTAS, Y YÓ HECHA POLVO DE VER LA MALA EDUCACIÓN DEL CONSEJERO, SINNNNNNNN NINGÚN MOTIVO, PORQUE YÓ VOY CON TODA LA VERDAD POR TODO ÉL MUNDO, COMO LE DIJE, PUES YA VERA USTED, YÓ SOY ÉL EVANGELIO Y A FRITOS CONMIGO ME DICE DEJEME USTED DE EVALNGELIO, VAYA ESO LE MOLESTO, PUES NÓ, TODO LO QUE ESTOY ESCRIBIENDO Y ES MUCHO MASSSSSSSSS DE LAS COSAS QUE ME HAN PASADO ALLI EN LA PAZ, COMO EN LA 3 OPERACION SE LES OLVIDO PONERME LA MEDICACIÓN CIANDO ME OPERARON, ÉL 15 DE NOVIEMBRE DEL 2013, Y HA LAS CASI LAS 10 DE LA NOCHE TODA JUNTA LA MEDICACIÓN DE TODO ÉL DIA, Y AL DIA SIGUIENTE 16 DE NOVIEMBRE ME LLEGA A MI HABITACIÓN ÉL FAMOSO OJITOS AZULES ÉL DR. IGNACIO ZAPARDIEL GUTIEREZ, YÓ ESTABA HECHA POLVO DE DOLOR Y COMO UNA BORRACHA DE MAREADA DE TODA LA MEDICACIÓN JUNTA, COMO PUDE ME LEVANTE AL BAÑO QUE ME CAIDA DE MARAEADA Y DANDO BANDAZOS, LLEGA ÉL OJITOS AZULES ,SOLO LE VI LOS OJOS, Y APENAS ME DICHO VENGO A QUITARLE ÉL TAPÓN Y LA SONDA, Y YÓ COMO EN ESTA OPERACIÓN ME PILLÓ DORMIDA NO LO OI, Y ME DICE???? LEVANTE UN POCO LA ROPA OSEA ÉL CAMISÓN Y DE UN TIRÓN ME SACÓ DE MIS PARTES GENITALES LOS 4 METROS DE TAPÓM ,OSEA UNA GRAN VENDA, Y YÓ HAY QUE DOLOR, LE COJÍ UN PELIN SIN FUERZAS CON MI MANO DERECHA Y ME DIÓ UN EMPUJÓN DICIEMDOME SUELTEMÉ Y A POCO ME CAIGO ENCIMA DE LA CAMA, ÉL POBRE ENFERMERO PRESENCIÓ LAS MALAS MANERAS DE ESTE MANAZAS DE ZAPARDIEL, Y ALLI EN LA PAZ PREGUNTE VARIAS VECES COMO SE LLAMABA Y NADIE SABIA NADA, Y ENCIMA ME DECIA QUE ME DABA EL ALTA, MENUDAS QUEMADURAS HERIDAS ME HIZO ÉL ELEMENTO , Y QUE ME DIGA EL CONSEJERO QUE YÓ NO ME ENTERO, QUE LÁSTIMA, A VARIOS QUE HAN VISTO MI CASO, A ELLOS NOS LOS PASARA O A SUS SRAS, YA VERIAN LO QUE ES ÉL ATRAPAMIENTO DEL NERVIO PUDENDO, COMO LA ENFERMERA ENCARNA DEL USANDIZAGA, ME DECIA QUE YÓ NUNCA ME HE QUEJADO POR QUEJARME, ES LA PURA VERDAD, Y DECIRME SRA, NO SE QUEJE USTED QUE HAY MUCHAS MUJERES PEOR QUE USTED, CLARO LAS POBRECITAS MIAS QUE TIENEN CÁNCER, ESO SI QUE NO TENIA QUE SER, PERO YÓ SOLO HIBA A OPERARME DE UNA COSA NADA, Y ME COJE ÉL NERVIO PUDENDO, Y NO TENER LA DIGNIDAD DE SER HUMANO Y RECONOCERME ÉL Y MUCHOS MAS COMO ÉL EJEMPLO DEL CONSEJERO, QUE LO MIO NO ES UNA NEGLIGENCIA MÉDICA QUE VENGA DIOS Y LO VEA, ESTO LO VÉ HASTA UN CIEGO, SOLO PIDO JUSTICIA Y QUE SEA RESPONSABLE DE ÉL DESTROZO QUE ME HA HECHO DR. USANDIZAGA ELIO RAMÓN, Y YÓ QUE MEJORE DE DOLORES, Y YÓ NO TENIA NINGUNA NECESIDAD DE ESTAR COMO ESTOY POR ÉL SI ME HUBIERA OPERADO BIEN, Y ´NO ESTAR COMO ESTOY ¿¿¿ SUFRIENDOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOO DE DOLOR SIEMPREEEEEEEEEEEEEEEE, EN QUE HORA ME OPERÓ LA 1º VEZ, ,PORQUE ESTE GRAN ERROR BIENE DE LA 1º OPERACION ÉL 27 DE SEPTIEMBRE DEL 2013, 3 AÑOS LARGOS DE SUFRIMIENTO SIN PODER HACER MI VIDA NORMAL COMO CUALQUIER MUJER QUE SE OPERA DE ESTO MIO Y ESTAN ESTUPENDAS, MUCHAS GRACIAS, BUENAS NOCHES

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